PKV: Risikozuschlag trotz Heilung

Im Streit um den Risikozuschlag in der PKV zieht Versicherungsnehmer den Kürzeren

Wer mit Vorerkrankungen in die private Krankenversicherung (PKV) eintritt, zahlt einen Risikozuschlag und somit einen erhöhten Beitrag. Die Frage, ob die Zuschläge wegzufallen haben, wenn die Krankheit ausheilt, beschäftigte mehrere Gerichte. Der Spruch des Oberlandesgerichts Karlsruhe: Das liegt im Ermessen des Versicherers.

Beim Abschluss einer PKV müssen Verbraucher umfassende Gesundheitsfragen beantworten. Etwaige Vorerkrankungen werden hierbei dokumentiert und bei der Tarifierung „eingepreist“. Versicherer erheben dazu einen sogenannten Risikozuschlag. Somit zahlen Versicherte mit Vorerkrankungen höhere Beiträge als Gesunde. Fällt nun dieser Risikozuschlag weg, wenn die Krankheit im Versicherungsverlauf behandlungsfrei wird und vollständig ausheilt? Diese Frage trieb einen Privatversicherten um.

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Risikozuschlag für Rückenleiden wurde aufrechterhalten

Aufgrund Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, des Bewegungsapparates sowie einer Depression zahlte ein Privatversicherter jeden Monat einen Risikozuschlag von 180 € in seine PKV. Im Jahr 2008 bescheinigten ihm seine Ärzte, dass seine Krankheiten vollständig ausgeheilt seien. Der Versicherte rechnete sich aus, dass der Risikozuschlag nun hinfällig sei.

Diese Rechnung ging allerdings nur teilweise auf. Die Zuzahlungen für die Magen-Darm-Erkrankung und für die Depressionen wurden von der PKV fallen gelassen. Für das Rückenleiden wurde aber noch ein Risikozuschlag von 124 € aufrechterhalten. Der Mann wehrte sich vor Gericht – mit Erfolg. Das Landgericht Karlsruhe hatte seiner Klage in vollem Umfang stattgegeben (AZ: 4 O 581/08). Die Freude darüber hielt aber nicht lange an.

PKV erfolgreich mit der Berufungsklage

Denn nun zog die PKV mit einer Berufungsgklage vor den Kadi – und konnte die erstinstanzliche Schlappe wettmachen. Vorgetragen hatte der Versicherer, dass mit Blick auf die Wirbelsäule des Versicherten nach wie vor ein erhöhtes Krankheitsrisiko bestehe. Daher gäbe es auch keinen Anlass den Risikozuschlag zu streichen. Denn dies würde gegen die hauseigenen Risikoprüfungsgrundsätze und damit gegen die Grundsätze der Beitragskalkulation verstoßen.

Das Oberlandesgericht Karlsruhe gab in seinem Urteil (AZ: 12 U 164/10) der Berufung des Versicherers statt und revidierte damit den Spruch des Landgerichts. Der umstrittene Risikozuschlag ist damit rechtens. Nach Ansicht der Richter komme es nicht darauf an, dass die Ärzte des Versicherten die Krankheit als geheilt ansehen. Maßgebend seien letztlich die Risikobeurteilungsgrundsätze der PKV.

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Antrag auf Befreiung vom Risikozuschlag kann sich lohnen

Der Fall zeigt aber, dass bei ausgeheilten Krankheiten Chancen für einen Wegfall des Risikozuschlags bestehen. In diesem Fall hatte der Versicherer immerhin zwei der drei Erkrankungen als geheilt eingestuft. Die Befreiung vom Risikozuschlag sollte daher auf jeden Fall beantragt werden, wenn der Arzt die Heilung einer Krankheit attestiert. Oftmals deckt sich das medizinische Attest mit der Risikoeinschätzung der Versicherung.

Wichtig: Bei der Antragsstellung sollte auf die Vollständigkeit der Angaben bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen geachtet werden. Wer hier schlampt oder gar bewusst Krankheiten unter den Tisch fallen lässt, gefährdet seinen Versicherungsschutz. Deckt die Versicherung solche Fälle auf, darf sie wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vom Vertrag zurücktreten.

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