Urteil: PKV muss nicht jede Vorsorgeuntersuchung zahlen

Laut Gerichtsurteil ist „prädiktive Gendiagnostik“ keine PKV-Leistung

Private Krankenversicherungen bezahlen nicht nur alle notwendigen Heilbehandlungen. Sie erstatten auch ambulante Vorsorgeuntersuchungen, mit deren Hilfe sich Krankheiten frühzeitig erkennen lassen. Nicht zum Leistungsspektrum der PKV zählt jedoch die so genannte prädiktive Gendiagnostik. Das hat das Landgericht Stuttgart in einem aktuellen Urteil festgestellt (Az.: 13 S 131/12).

Das Angebot der prädiktiven Gendiagnostik richtet sich an gesunde oder kranke Menschen, die in ihrer Familiengeschichte vererbbare Krankheiten vermuten. Häufig handelt es sich um Krebs. Aber auch neurologische Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen oder eine Neigung zur Thrombose können auf genetische Ursachen hin untersucht werden.

Bei einem positiven Befund können Patienten vorbeugend tätig werden oder den Krankheitsverlauf durch frühzeitige Therapie günstig beeinflussen. Und ein "negatives Ergebnis" kann seelisch entlasten.

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Klägerin vermutete Leistungspflicht der PKV

Im Stuttgarter Prozess ging es um die Klage einer Frau, die sich zur Durchführung einer prädiktiven Gendiagnostik entschlossen hatte. Grund hierfür waren frühere Krebserkrankungen von Familienangehörigen. Ihr PKV-Anbieter weigerte sich nach der Untersuchung, die entstandenen Kosten zu begleichen; er erkannte weder eine medizinisch notwendige Heilbehandlung noch eine erstattungsfähige ambulante Vorsorgeuntersuchung. Die Klägerin verstand die Welt nicht mehr, da sie Vorsorgeuntersuchungen als typische Leistung der privaten Krankenversicherung betrachtete.

Als Knackpunkt im Prozess erwies sich der § 192 Absatz 1 VVG. Als „vertragstypische Leistungen“ von PKV-Anbietern nennt der Paragraf unter anderem „ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen“. Pech für die Klägerin: Die prädiktive Gendiagnostik gehört nicht in diese Kategorie.

Klares Urteil gegen die Klägerin

Das Urteil des Gerichts war deshalb vorhersehbar: Es gab dem PKV-Versicherer mit seiner ablehnenden Haltung Recht. Die Richter erkannten keine „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ – verständlich, da ja keine Erkrankung vorausging. Auch eine Vorsorgeuntersuchung im Sinne des Versicherungsvertragsgesetzes liege nicht vor, da es sich um kein gesetzlich eingeführtes Programm handele.

Die Richter lehnten sich in ihrer Urteilsbegründung sogar recht weit aus dem Fenster: Sie äußerten die Befürchtung, dass die Methode bei Erstattungsfähigkeit „oft ohne erkennbaren medizinischen Nutzen für die Untersuchten“ angewandt werde. Schlussendlich blieb die Klägerin auf ihren Auslagen sitzen. Das Urteil wurde nicht einmal zur Revision zugelassen.

Für PKV-Versicherte bedeutet das Prozessergebnis vor allem eines: Bevor sie Vorsorgeleistungen in Anspruch nehmen, sollten sie in Erfahrung bringen, ob diese erstattet werden.

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